Az alábbi fejezetben a következoket tekintjük át:

- Dirofilaria immitis okozta szívférgesség

- Angiostrongylus vasorum okozta szívférgesség (“french heartworm”)

- egyéb filarioida-féregfajok okozta fertozöttség

A kutya Dirofilaria immitis okozta szívférgessége

A Dirofilaria immitis egy fonálféreg, amely foleg a kutyafélék szív- és érrendszerében élosködik. A kutyán kívül több, mint 30 egyéb állatfajban is leírták már (macska, vadon élo kutya és macskafélék, görény és más menyétfélék, fókafélék). Fertozheti az embert is. Terjesztésében szúnyogok vesznek részt, melyeknek több, mint 70 fajáról bebizonyították fertozésközvetíto szerepét. Világszerte eloforduló betegség, hazánkban eloször 1982-ben írták le (import eset),  az elso bizonyított hazai esetet, ahol a kutya Magyarországon fertozodött,  2009 szeptemberében publikálták (O. Jacsó, M. Mándoki, G. Majoros, M. Pétsch, M. Mortarino, C. Gench, É. Fok).

A kifejlett hímivarú férgek 15-18 cm, a nostények 25-30 cm hosszúak és 0.7-1.3 mm átmérojuek. A Dirofilaria immitis végleges gazdája a kutya, a köztigazda szúnyogokban a vérszívással felvett lárvák 2-3 hét alatt fertozové válnak, és újabb vérszívást követoen a végleges gazda bore alá beoltott lárvából kb. 6-7 hónap után alakulnak ki a kifejlett szívférgek.  A szúnyogok által beoltott lárvák ugyanis a bor alatti, savóshártyák alatti kötoszövetben, izomszövetben sorozatos vedlések révén fejlodnek 2.5-3 hónapig, majd a még éretlen férgek a vénás keringéssel a szívbe jutnak és ott még újabb 3 hónap alatt érik el az ivarérettséget. A férgek vérplazmával táplálkoznak, a kifejlettek a jobb szívfél, a vena cava caudalis és a tüdoartéria üregeiben találhatóak. A nem teljesen kifejlett alakok ritkán más szervekbe is eljuthatnak (szem, központi idegrendszer). Az ivarérett nostény férgek “lárvaszülok” (nem petéket raknak), lárváikat (mikrofiláriák) a vérbe ürítik, ezek több éven át életben maradhatnak és gyakran a belso szervek vérereiben tartózkodnak. A szúnyog a vérben található lárvákat veszi fel a következo vérszíváskor. A vemhes anyaállat a  méhen keresztül is fertozheti kölykeit, ill. vérátömlesztés révén is átviheto a kórokozó.

A kutya rendkívül fogékony a fertozésre. Mesterséges fertozési kísérletekbol tudjuk, hogy a fertozo lárvák 40-90%-ából kialakul a kifejlett féreg, így gyakorlatilag 100%-ban lehet kifejlett férgeket találni a fertozött egyedekben. Egy egyedben rendszerint sok féreggel találkozunk, ezek száma 1 és 250 között változhat. A férgek élettartama kb. 5-7 év.  A fertozo lárva gazdaszervezetbe való jutásától a kifejlett féreg szaporodásáig, mikrofiláriák véráramba juttatásáig kb. 6-7 hónapra van szükség.

Mikrofiláriák megjelenése a vérben kutyában meglehetosen gyakori. Azonban mégsem minden fertozés esetében lehet ezeket a vérben kimutatni. Ez az ún. okkult fertozés, amelynek több oka is lehet (csak az egyik ivarral fertozodött a kutya, a gazdaszervezet immunválasza is hatással van a keringo mikrofiláriákra,  megelozo gyógykezelés).

A betegség megjelenésének kezdete és súlyossága részben tükrözi a jelenlevo kifejlett férgek mennyiségét. Minél több a féreg, annál súlyosabbak a szív- és tüdoelváltozások. Amíg a szívférgek száma nem éri el az 50-t egy kb. 25 kg-os kutyánál, addig majdnem az összes féreg a tüdoartériában tartózkodik. Több féreg elofordulása esetén azok megjelennek a jobb kamrában és esetleg a jobb pitvarban is. A férgek okozta leggyakoribb kórtani elváltozás gyulladásos folyamat a tüdoartériában és körülötte a szívférgek jelenléte miatt.

A betegséget elsosorban 3 és 8 év közötti kutyákban diagnosztizálják. A fertozés gyakorisága mintegy négyszer nagyobb a kanoknál, mint szukáknál, és négy-ötször gyakoribb lakáson kívül tartottaknál, mint a benntlakóknál.

A Dirofilaria immitis többféle szervrendszer károsodását idézheti elo (tüdo, szív, máj és vese). A betegség lehet heveny lefolyású is, de a krónikus megjelenés a gyakoribb. Azoknál a kutyáknál, amelyekben csak kevés féreg van és nincsenek fizikálisan terhelve, lehet, hogy tüneteket nem is fogunk sohasem észlelni. A leginkább érintett szervek a szív és a tüdo, a tünetek az enyhétol a súlyosig nagyon változatosak. Kezdetben csak köhögés, késobb csökkent fizikális teljesítoképesség és abnormális tüdohangok is tapasztalhatóak. Súlyos esetben nehezített légzés, májmegnagyobbodás, átmeneti eszméletvesztés, hasvízkór, idült pangásos szívelégtelenség, szívzörejek, ritmuszavarok és akár halál is bekövetkezhet.

Szívférgesség következtében immunológiai hátteru veseelégtelenség és fehérjevizelés is kialakulhat. Elofordulhat a fiatal alakok “téves” szöveti vándorlása is, ilyenkor férgek jelenhetnek meg pl. az elülso szemcsarnokban, központi idegrendszerben, hasüregben vagy a borben (ún. ektópiás fertozöttség). Ritkán kialakulhat az azonnali életveszéllyel járó ún. caval syndroma, ilyenkor a vena cava-ban és a jobb pitvarban levo férgek elzáródást,  szívbillentyu muködési zavart és hemilítikus krízist okoznak.

A macska Dirofilaria immitis okozta szívférgessége

A macska a fertozéssel szemben ellenállóbb, mint a kutya. A fertozodés módja ugyanaz, azonban jóval kevesebb lárvából lesz kifejlett féreg (a kutyában átlagosan 15, míg a macskában átlag 1-3 kifejlett féreg található). Ez azonban egyáltalán nem jelenti azt, hogy a macskát csak kevésbé érinti a betegség, a kisebb testtömege és mérete miatt néhány féreg is veszélyes lehet.

Macskákbana Dirofilaria immitis fejlodése is gyakorlatilag a kutyáéval azonos módon zajlik le, három lényeges eltéréssel:

• A fejlodési ciklus kissé tovább tart, 7-8 hónap kell  a kifejlett féreg kialakulásához.
• A legtöbb macska vére nem mikrofiláriás. A féreg végleges gazdája ebbol is láthatóan a kutya, a macska csak zsákutca a féreg fejlodése szempontjából. Ennek oka részben az, hogy csak néhány kifejlett féreg van a macskában, másrészt az, hogy a macska immunrendszere hatékonyabban gátolja a mikrofiláriák fejlodését.
• A kifejlett férgek élettartama is kb. a fele a kutyánál megfigyeltnek (2-3 év).

A macskák egyrésze nem mutat semmilyen klinikai tünetet, és spontán eliminálja szervezetébol a kórokozót probléma nélkül. Más egyedeknél jelentkeznek a tünetek, mégpedig két fo idopontban:

• 1. Amikor a még nem kifejlett férgek elérik a tüdoartériát a fertozést követo 3-6 hónap múlva. A férgek nagymértéku pusztulása ebben az idoszakban súlyos gyulladásos folyamatokat vált ki a tüdoben és a hozzá tartozó artériákban. A tüdo elváltozásai hosszú ideig megmaradhatnak. Az erre adott klinikai választ “szívférgességhez társult légzoszervi megbetegedés”-nek nevezzük (HARD, Heartworm-associated respiratory disease), mivel a a légzoszervi tünetek dominálnak (nehezített és gyors légzés, köhögés). A tünetek lehetnek átmenetiek vagy idonként visszatéroek és általában a kifejlett férgek kialakulásával enyhülnek. A HARD-os tüneteket könnyen félre lehet diagnosztizálni asztmának vagy hörgogyulladásnak.
• 2. A kifejlett férgek elpusztulásokor a felszabaduló méreganyagok gyulladást és thromboemboliát (vérrög képzodést) váltanak ki. Klinikailag nagyon gyorsan megjeleno légzési nehézségek és hirtelen elhullás jellemzo (a fertozött macskák 10 vagy több százalékában). Akár egyetlen egy féreg elpusztulása is okozhat halálos kimenetelu keringési és légzési zavart. A kifejlett férgek képesek elnyomni a macska immunválaszát és így tulajdonképpen viszonylag kevés probléémát okoznak, amíg élnek.

A szívférgességgel összefüggo egyéb, nem specifikus tünetek: krónikus hányás (25-35%), bágyadtság, étvágytalanság, súlyvesztés. Kevésbbé gyakoriak a hasuri, melluri vándorlás miatti tünetek és az idegrendszeri tünetek (egyensúlyzavar, rohamok, eszméletvesztés, vakság). A kutyával ellentétben a szívelégtelenség relatíve ritka.

A görény Dirofilaria immitis okozta szívférgessége

A görények nagyrésze tünetmentesen fertozött, nem mutatnak még enyhe tüneteket sem addíg, amíg a féregfejlodés szempontjából két kritikus idopont egyike nem jelentkezik (lásd a macskánál leírtakat). A jellemzo tünetek is a macskáéhoz hasonlóak: eszméletvesztés, nehezített légzés, asztmatikus köhögés, halovány nyálkahártyák, hányás, hirtelen elhullás. Idegrendszeri tünetek az aberráns lárvavándorlás miatt kialakulhatnak: mozgászavar, vakság, körökörös mozgás, elbutulás, rohamok. A jobb szívfél elégtelenség tüneteit is produkálhatja: hasvízkór, lábvégek vizenyoje.

Mikrofiláriák csak kis mennyiségben és nem állandó jelleggel találhatók meg a vérpályában a macskához hasonlóan, kifejlett féregbol is többnyire csak néhány található a szervezetben (szélso értékek: 1-30), de már két kifejlett féreg jelenléte is bizonyítottan szívelégtelenséghez vezethet.

Az ember Dirofilaria immitis fertozöttsége

A D. immitis az emberben ún. abortív fertozést okoz. Ez azt jelenti, hogy a szúnyogok által bejuttatott lárvák normál esetben nem tudnak ivarérett férgekké alakulni és az immunrendszer megsemmisíti azokat. Az ember tehát a féregfaj szempontjából evolúciós zsákutca, az ember fertozodése véletlen baleset. A szervezetbe bor alá bekerült fertozo lárvák többnyire elpusztulnak, egyes esetekben azonban vándorolni is képesek, eljuthatnak a tüdobe. A tüdo elérését követoen rövidesen elpusztulnak, és egy csomó (granulóma) képzodik a féreg körül. Tüneteket nem okoz, általában egy góccal találkozni. Ha egy ilyen emberrol pl. mellkasröntgen (TBC szurés!) vagy CT felvétel készül, a granulóma elég nagy lehet ahhoz, hogy azt a felvételen látni lehessen (“coin lesion”, =pénzérme formájú elváltozás), és ez komoly differenciáldiagnosztikai problémákat vet fel (tüdorák?). Ritkán a tüdon kívül egyéb szervekben is felbukkanhatnak, pl. szem, bor alatti kötoszövet, hasüreg. Ezekben az esetekben is vagy lárvákkal találkozunk, vagy ha nagy ritkán mégis kialakul a kifejlett féreg, azok nagyon kicsik és nem ivarérettek.

Az USA-ban az emberi szembol izolált “szívféreg” esetek egy részérol beigazolódott, hogy azt egy közeli rokon faj, a mosómedve szívférge (Dirofilaria tenuis) (is?) okozza. Európában a bor alatti folyamatokból pedig a jóval gyakoribb Dirofilaria repens izolálható (részletesen lásd késobb). Ezen férgek egymástól való elkülönítése sokszor nem könnyu feladat.

Hogyan lehet diagnosztizálni?

A diagnózis felállítása történhet a mikrofiláriák vérbol történo kimutatásával ill. a kifejlett férgek kimutatására alkalmas antigén teszttel.

1. Mikrofiláriák kimutatása

Ez legegyszerubben natív vérvizsgálattal történik, egy csepp vért kell tárgylemezre cseppenteni, fedolemezzel fedni majd mikroszkóp alatt vizsgálni. Egyszeru, de nem túl érzékeny módszer, sokkal megbízhatóbbak a koncentrálási eljárások (módosított Knott teszt). A kimutatást nehezíti, hogy más filarioida-fajok lárváitól való elkülönítése nem egyszeru feladat, mikrofiláriák nem folyamatosan kerülnek a vérbe és az esetek kb. 20%-ában a szívférgek nem produkálnak lárvákat (okkult fertozés). A lárvák vérben való tartózkodása évszakos és napszakos periodicitást mutat: tavasszal és nyáron valamint 18 és 22 óra között nagyobb eséllyel találhatók meg.

2. A kifejlett férgek kimutatása: antigén teszt

Ezzel a módszerrel a kifejlett nostény szívféreg ivarszervében található specifikus glükoprotein antigéneket mutatjuk ki a vérbol.  A teszt érzékeny és specifikus (98-100%).  Hátránya, hogy csak a kifejlett egyedek (6, esetleg 7-8 hónaposak) és minimum 1 nostény féreg jelenléte esetén ad pozitivitást. Kisszámú féreg esetén (kevesebb, mint 2 nostény féreg) lehet, hogy negatív lesz az eredmény.

Rendelonkben mindegyik fenti módszer a helyszínen rövid ido alatt elvégezheto.

Évente egy alkalommal javasoljuk minden kutya, macska és görény esetében a Dirofilaria immitis szívférgességre irányuló vizsgálatok elvégzését.